کد ملی :

نام :

نام خانوادگی :

نام پدر :

شماره شناسنامه :

آدرس محل سکونت :

نحوه آشنایی با ما :

متقاضی دریافت نمایندگی به صورت :

استان علاقمند به همکاری :

نام شرکت / فروشگاه :

شماره ثبت / جواز کسب :

موضوع فعالیت شرکت :

آدرس فروشگاه :

کدپستی :

تلفن :

فکس :

نوع مالکیت :

دارای انبار :

مساحت فروشگاه :

مساحت انبار :

فروش سالیانه آن شرکت / فروشگاه در حال حاضر چه میزان می باشد ؟

پیش بینی می کنید سالانه چه میزان از محصولات این شرکت فروش داشته باشید ؟

آیا تاکنون این محصولات را از شرکت دیگری خریداری نموده اید ؟

دارای نمایندگی چه شرکت های دیگری هستید ؟

شماره تلفن همراه :

شماره تلفن ثابت :

آدرس پست الکترونیک :